探尋陜西醫(yī)改：越級(jí)到大醫(yī)院看病報(bào)銷費(fèi)用或減半

windy北方

>>改革看點(diǎn)

讓公立醫(yī)院回歸公益是改革方向

“醫(yī)管會(huì)”主要管重大決策 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)執(zhí)行

藥品零差價(jià)后 85%缺口通過(guò)調(diào)價(jià)解決

越級(jí)到大醫(yī)院看病報(bào)銷費(fèi)用減半或1/3

要充分體現(xiàn)醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值

目前正在進(jìn)行培訓(xùn) 爭(zhēng)取明年初啟動(dòng)

陜西公立醫(yī)院改革10問(wèn)

專訪陜西省衛(wèi)計(jì)委主任戴征社

日前，陜西省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》。今年起選擇寶雞、延安、西安、安康等4個(gè)市啟動(dòng)綜合試點(diǎn)，力爭(zhēng)三年內(nèi)在全省展開。其中的組建醫(yī)院管理委員會(huì)、推行院長(zhǎng)年薪制、同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，以及取消藥品加成，按病付費(fèi)等改革試點(diǎn)，旨在讓公立醫(yī)院回歸公益性，解決看病貴、看病難的問(wèn)題，在業(yè)內(nèi)反響強(qiáng)烈。

那么，此次醫(yī)改的大背景是什么，具體實(shí)施中還有哪些問(wèn)題需要注意？記者專訪了省衛(wèi)計(jì)委主任戴征社。

1 日前我省公立醫(yī)院改革方案公布，主要任務(wù)和目的是什么，此前做過(guò)哪些準(zhǔn)備？

戴征社：城市公立醫(yī)院改革主要是解決“兩大目標(biāo)”。縱向解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉問(wèn)題，打破省市區(qū)所管轄各自醫(yī)院的現(xiàn)有模式，現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要在城市，城鄉(xiāng)差距比較大，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局也不盡科學(xué)，因此這次改革，就是要縱向解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉問(wèn)題，解決老百姓的“看病難”。橫向方面，醫(yī)院內(nèi)部要探索新機(jī)制，以解決老百姓“看病貴”問(wèn)題，體現(xiàn)醫(yī)院公益性，指導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)科學(xué)管理、“三合理”（合理用藥、合理檢查、合理治療）問(wèn)題。也就是說(shuō)，不要把醫(yī)院看成是掙錢的單位，通過(guò)內(nèi)部機(jī)制解決老百姓看病安全、高效、方便問(wèn)題。

城市公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難點(diǎn)和重點(diǎn)，這項(xiàng)工作最核心是體現(xiàn)公益性。為了這次改革，我們前往福建、上海、安徽、浙江等地考察學(xué)習(xí)，把這些省份的經(jīng)驗(yàn)成績(jī)以及做法帶回來(lái)。而且，寶雞此前作為國(guó)家試點(diǎn)，也探索出了一定經(jīng)驗(yàn)。

2，這次推出四個(gè)試點(diǎn)城市有什么考慮？

戴征社：這次我省提出抓四個(gè)試點(diǎn)市，繼續(xù)抓寶雞、延安國(guó)家改革試點(diǎn)市，增加了西安、安康。這四個(gè)試點(diǎn)市分布于關(guān)中、陜北、陜南，基本代表了我省公立醫(yī)院的各種情況。我們做了充分的準(zhǔn)備，全國(guó)很少有省份選省會(huì)城市做改革試點(diǎn)，我們?yōu)槭裁催x西安呢？我們認(rèn)為，西安市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況比較復(fù)雜、改革難度非常大。但只要把西安地區(qū)改革試點(diǎn)做成功了，陜西城市公立醫(yī)院改革也就能基本到位，其他地市改革遇到的問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。

3 西安市公立醫(yī)院醫(yī)療資源最集中，情況最復(fù)雜，改革難度最大，作為新試點(diǎn)，你們做了哪些準(zhǔn)備？

戴征社：西安的改革的確最難，目前涉及大中小醫(yī)院共70多家，結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜：省屬醫(yī)院6家，市屬幾十家，兩校6院、還有部隊(duì)辦醫(yī)院，體制也比較復(fù)雜。單就藥品零差價(jià)后誰(shuí)給補(bǔ)貼，各個(gè)醫(yī)院財(cái)政、人事渠道都不一樣，難度的確非常大。為了解決此問(wèn)題，省衛(wèi)計(jì)委近日專門成立班子協(xié)助西安市，目前正在對(duì)西安地區(qū)公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研和政策研討。

4 這次我省改革提出要建立若干新機(jī)制，其中社會(huì)輿論比較關(guān)注的是一個(gè)叫“醫(yī)療管理委員會(huì)”的新機(jī)構(gòu)，為什么要設(shè)置該機(jī)構(gòu)，想解決什么問(wèn)題？

戴征社：設(shè)立醫(yī)管會(huì)主要是為了保證醫(yī)院公益性、解決醫(yī)院科學(xué)決策的問(wèn)題。

現(xiàn)在的公立醫(yī)院雖然理論上說(shuō)政府管著，但多年來(lái)醫(yī)院自我發(fā)展，盲目擴(kuò)張，形成很強(qiáng)的趨利性，不斷地?zé)o序擴(kuò)張，內(nèi)設(shè)科室的設(shè)置都是醫(yī)院說(shuō)了算。比如說(shuō)，兒科、婦科、慢病科、老年康復(fù)科、傳染病科、重癥精神科，這些帶有支撐公共衛(wèi)生的科室，好多醫(yī)院都不愿意搞；一些很大的三級(jí)醫(yī)院只設(shè)傳染病門診不設(shè)床位，因此形成全省兒科緊缺、婦科緊缺、重癥精神疾病幾乎沒(méi)有人管，傳染病也是薄弱環(huán)節(jié)。

過(guò)去一段時(shí)間，政府基本上不給三級(jí)醫(yī)院投錢，因此在醫(yī)院管理上也不到位，我們這次成立醫(yī)管會(huì)就是要統(tǒng)一安排，由政府負(fù)責(zé)同志牽頭，政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)生代表和其他利益方組成。比如主管副省長(zhǎng)將來(lái)就是我們省的醫(yī)管會(huì)主任，涉及財(cái)政、社保等部門領(lǐng)導(dǎo)為成員，研究解決醫(yī)院的科學(xué)決策和健康發(fā)展問(wèn)題。

過(guò)去我們衛(wèi)計(jì)委主抓直管醫(yī)院的發(fā)展問(wèn)題，但現(xiàn)在必須站在老百姓方面想，辦醫(yī)院主旨是解決看病難、看病貴問(wèn)題。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，醫(yī)管會(huì)主要制定醫(yī)院重大事項(xiàng)決策（醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施、財(cái)政投入、運(yùn)行監(jiān)管、績(jī)效考核、院長(zhǎng)選拔聘任、年薪標(biāo)準(zhǔn)等），受聘院長(zhǎng)主要要體現(xiàn)政府辦醫(yī)院的責(zé)任，院長(zhǎng)必須認(rèn)真體會(huì)政府的意圖和公立醫(yī)院的公益性，向老百姓健康負(fù)責(zé)，還要保證醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格合理。因此，必須形成醫(yī)院新的內(nèi)部機(jī)制，也就是給醫(yī)院“還權(quán)”，合理界定公立醫(yī)院自主運(yùn)行管理權(quán)限，嚴(yán)禁違規(guī)干涉醫(yī)院人事管理權(quán)、收入分配、內(nèi)部運(yùn)行、績(jī)效考核等自主權(quán)。院長(zhǎng)實(shí)行年薪制、落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制、如何考核等都會(huì)有一個(gè)大的突破。院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)的年薪，由政府參照行業(yè)特點(diǎn)合理確定并支付，完成考核目標(biāo)拿全薪，完成不好扣錢，直至解聘。醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)的薪酬待遇將徹底與醫(yī)院績(jī)效脫離，由財(cái)政發(fā)錢，讓院長(zhǎng)不再緊盯經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，一門心思搞管理、搞服務(wù)，讓醫(yī)療回歸本源，一定要解決這個(gè)問(wèn)題。

5 取消藥品差價(jià)，很多醫(yī)院都希望政府能加大投入，否則就聲稱會(huì)難以運(yùn)轉(zhuǎn)，但這次改革方案中，政府似乎不準(zhǔn)備大幅增加投入，醫(yī)院該怎么做？

戴征社：以目前省管的6所醫(yī)院為例，每年業(yè)務(wù)毛收入40億，一般來(lái)說(shuō)藥品銷售收入占40%，差價(jià)占15%，如果都要政府包起來(lái)，根本供不起。省人民醫(yī)院假如說(shuō)今年共收入20個(gè)億，40%就是8個(gè)億，15%的利潤(rùn)占1個(gè)多億，財(cái)政根本拿不出這么多錢。

因此這次改革，主要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)彌補(bǔ)藥品零差價(jià)的缺口問(wèn)題。主要靠醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)、政府補(bǔ)助、加強(qiáng)成本核算來(lái)分擔(dān)。首先是建立以市為單位、醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與的藥品耗材價(jià)格談判機(jī)制，鼓勵(lì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)，高值醫(yī)用耗材必須通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)，進(jìn)行網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)。其次是總體降低大型檢查治療設(shè)備價(jià)格，合理提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)價(jià)格，同步推進(jìn)醫(yī)保支付改革。

實(shí)際上調(diào)價(jià)要解決這么幾個(gè)問(wèn)題，第一，零差價(jià)后缺口一定要能彌補(bǔ)，所有項(xiàng)目首先要保成本，保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。按照寶雞9月份的調(diào)價(jià)，零差價(jià)后收入缺口財(cái)政拿出10%，醫(yī)院節(jié)支5%，其余85%都由調(diào)價(jià)來(lái)解決，基本可以實(shí)現(xiàn)。通過(guò)把藥品、醫(yī)療耗材都納入招標(biāo)，再二次議價(jià)，通過(guò)價(jià)格談判把水分?jǐn)D出來(lái)，把價(jià)格真正降下來(lái)。

當(dāng)然，在調(diào)價(jià)前我們會(huì)先行安排測(cè)試，就像寶雞，先期測(cè)試在各醫(yī)院模擬了兩個(gè)月，按現(xiàn)行價(jià)格運(yùn)行但按照新價(jià)格測(cè)算，基本可以確定“總量不變、結(jié)構(gòu)調(diào)整、體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值、保護(hù)患者利益”四個(gè)目標(biāo)都兼顧時(shí)，才會(huì)正式啟動(dòng)調(diào)價(jià)。

6 此前人們看到城市大醫(yī)院人滿為患，縣鄉(xiāng)醫(yī)院患者嚴(yán)重不足、設(shè)備閑置，新方案如何解決這個(gè)問(wèn)題？

戴征社：這就是分級(jí)診療制要解決的問(wèn)題，方案要求今后各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)必須有2名全科醫(yī)生。目前全省8000多名醫(yī)生通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，陜南、陜北較少一些，必須解決好全科醫(yī)生首診接診問(wèn)題，所有縣級(jí)醫(yī)院必須設(shè)全科門診，所有轉(zhuǎn)診必須在全科體系內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)。

考慮到基層能力弱的問(wèn)題，我們將6大群體（65歲以上老人、0至5歲嬰兒、孕產(chǎn)婦、重大傳染病、急診、重癥精神病患者）從強(qiáng)行轉(zhuǎn)診里分離出來(lái)，根據(jù)實(shí)際情況而行，不影響報(bào)銷。除以上6大群體外的患者，如果不按照分級(jí)診療轉(zhuǎn)診，越級(jí)到大醫(yī)院看病，報(bào)銷費(fèi)用減半或者1/3。從目前運(yùn)行來(lái)看，試點(diǎn)的幾個(gè)大醫(yī)院床位開始空缺。前幾天寶雞市中心醫(yī)院院長(zhǎng)電話說(shuō)，他們目前有床位空缺，延安人民醫(yī)院也有空床現(xiàn)象，西京醫(yī)院、西安交大一附院、省人民醫(yī)院的門診量和住院量都在下降，所以分級(jí)診療的效果還是比較明顯的，起到了引導(dǎo)作用。

7， 新醫(yī)改方案里，如何解決醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值問(wèn)題？

戴征社：解決醫(yī)生社會(huì)價(jià)值問(wèn)題，在現(xiàn)行分配制度里我們的醫(yī)生體現(xiàn)的價(jià)值太少，比如專家一個(gè)門診掛號(hào)才7元錢；下一步與技術(shù)高度關(guān)聯(lián)項(xiàng)目收費(fèi)要調(diào)高，檢查價(jià)格要調(diào)低，為醫(yī)院下一步改革分配制度做預(yù)先制度安排。

門診價(jià)格調(diào)高，比如專家門診掛號(hào)費(fèi)提高了，他們的收入就會(huì)自然提高，醫(yī)生的價(jià)值就得到體現(xiàn)了，不再與藥品、醫(yī)藥代表聯(lián)系了，讓醫(yī)生從根本上脫離趨利性的問(wèn)題。當(dāng)然，門診號(hào)費(fèi)用大部分由醫(yī)保來(lái)承擔(dān)。

再者，把醫(yī)院過(guò)去不合理的問(wèn)題調(diào)整一下，提高管理水平，加強(qiáng)內(nèi)部成本核算，壓縮不合理的浪費(fèi)。其實(shí)在當(dāng)前粗放管理下，醫(yī)院的不合理開支包括浪費(fèi)也很嚴(yán)重，陜北一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院一年一個(gè)多億收入，通過(guò)內(nèi)部核算一年就節(jié)約了近1000萬(wàn)元。

8 多年來(lái)以藥養(yǎng)醫(yī)，很多醫(yī)生都習(xí)慣了目前的收入狀況，一旦徹底斷開，如何保證醫(yī)務(wù)人員的積極性？

戴征社：按照國(guó)外大多數(shù)國(guó)家的薪酬水平，一個(gè)全科醫(yī)生的收入，一般是社會(huì)平均工資的3倍，一般的大內(nèi)科、心腦血管類、麻醉醫(yī)生的工資都是社會(huì)平均工資7倍多。我們還是發(fā)展中國(guó)家，不能和國(guó)外直接類比。但要讓我們的醫(yī)生真正靜下心來(lái)為老百姓看病，在醫(yī)院內(nèi)部，因崗定薪、同崗?fù)?、多勞多得、?yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位傾斜。基本的想法是要讓一個(gè)普通醫(yī)生的收入高于社會(huì)平均工資，高水平的好醫(yī)生收入可更高一些。這樣的收入水平，才能把醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)出來(lái)，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

9 方案提出深化編制人事制度改革，探索城市公立醫(yī)院不納入編制管理，難度大嗎？

戴征社：人事制度改革肯定也是難點(diǎn)。下一步這些醫(yī)院將要走脫離編制的路子，推行崗位管理和全員聘用，定崗不定人，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)制定專門的養(yǎng)老制度，這些都需要探索。

薪酬制度這次總體上要調(diào)高，但內(nèi)部還要拉開檔次，既要解決積極性問(wèn)題，還要解決社會(huì)公平問(wèn)題，這里也涉及人事、財(cái)政比較復(fù)雜的事情。

還有過(guò)去的廠辦二級(jí)醫(yī)院要向社會(huì)轉(zhuǎn)移，走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、發(fā)展特色專科的路子。但是從目前調(diào)研情況來(lái)看，這些人員還不愿意脫離體制。比如說(shuō)交大一附院醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的4個(gè)二級(jí)醫(yī)院，就有公立政府辦的、社會(huì)辦的和廠辦的，這里面的復(fù)雜性，協(xié)調(diào)起來(lái)也很難。

總結(jié)起來(lái)就是西安地區(qū)的復(fù)雜性、調(diào)價(jià)的敏感性、人事薪酬制度的復(fù)雜性、公立和社會(huì)辦醫(yī)的特殊性，這幾個(gè)方面構(gòu)成了這次改革的社會(huì)關(guān)注和極大壓力。

10 這次改革,您作為衛(wèi)計(jì)委主任，還有哪些擔(dān)心？具體實(shí)施中還有哪些問(wèn)題需要特別注意？

戴征社：醫(yī)改是整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)：老百姓最在意的是，改革是否會(huì)把負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到自己身上。老百姓也很關(guān)注看病難的問(wèn)題。這主要是能否見(jiàn)到好醫(yī)生、能否看好病，比如西京醫(yī)院每天1萬(wàn)多的門診，人滿為患。最為敏感的還有醫(yī)療集團(tuán)可能的壟斷，既要形成利益集團(tuán)又要打破壟斷，既要保證優(yōu)質(zhì)資源下沉，又要考慮醫(yī)院發(fā)展集團(tuán)化、一體化解決病源來(lái)源的問(wèn)題，也就是老百姓能否自由選擇看病，當(dāng)前我們正在研究。此外，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下行壓力較大，各級(jí)財(cái)政都很緊張，也給這次醫(yī)改帶來(lái)一定壓力。

但我們還是有信心做好這次改革。這次改革陜西有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)，第一，省委省政府高度重視，這次文件的出臺(tái)都是在深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)上定的，省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)都在不斷研究調(diào)整方案，第二，省人大、政協(xié)也都很關(guān)注、很支持。還有就是，一直以來(lái)，醫(yī)改辦、財(cái)政、人社、編辦、物價(jià)、藥監(jiān)等部門配合很好。

按照安排，我省公立醫(yī)院改革四個(gè)試點(diǎn)城市目前正在進(jìn)行改革方案培訓(xùn)，爭(zhēng)取明年初全面啟動(dòng)。如果一切順利，在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2017年改革將在全省全面推開，2020年在我國(guó)全面實(shí)現(xiàn)小康目標(biāo)時(shí)，徹底解決百姓看病難、看病貴問(wèn)題，建立中國(guó)特色的醫(yī)療制度框架，人人享有與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。

來(lái)源：華商網(wǎng)

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