藥品零差價(jià)制度后果很?chē)?yán)重

無(wú)量歡僖緣

今年1‐3 月，我們?cè)谡憬?、福建、北京、湖南和湖北等地的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì)扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷(xiāo)行為，使盛行于二三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，……
　　
　　今年1‐3 月，我們?cè)谡憬?、福建、北京、湖南和湖北等地的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì)扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷(xiāo)行為，使盛行于二三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于藥品ZF集中招標(biāo)采購(gòu)制度固有的制度缺陷，導(dǎo)致藥品招標(biāo)價(jià)格只能是畸高畸低的結(jié)果，絕大部分藥品中標(biāo)價(jià)偏高，個(gè)別藥品中標(biāo)價(jià)過(guò)低。公立醫(yī)院藥品ZF集中招標(biāo)實(shí)施十年來(lái)的結(jié)果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。在這十年中，這一制度不但沒(méi)有解決藥價(jià)虛高、人民群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)沉重的問(wèn)題，還引發(fā)了商業(yè)賄賂的進(jìn)一步泛濫。
　　
　　正如業(yè)內(nèi)人士此前所料，在各省份今年實(shí)施的基本藥物省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)中，相當(dāng)部分基本藥物中標(biāo)價(jià)格明顯高于此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格，后面會(huì)解釋其中的原因。
　　
　　眾所周知，由于現(xiàn)有醫(yī)療體制存在的弊端，二三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)藥品時(shí)普遍存在返點(diǎn)（暗折）和回扣現(xiàn)象，而且返點(diǎn)和回扣加在一起往往占到藥品零售價(jià)的 40-- ‐ 60% ，所以二三級(jí)醫(yī)院的名義采購(gòu)價(jià)（往往也是ZF招標(biāo)價(jià)）明顯高于藥企實(shí)際得到的采購(gòu)價(jià)，中間的差額即為二三級(jí)醫(yī)院的返點(diǎn)和回扣及營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用。一個(gè)名義批發(fā)價(jià) 10 元的藥品，二三級(jí)醫(yī)院可以以 11.5 元的價(jià)格零售，其中 1.5 元是合法的加價(jià)，而藥企實(shí)際得到的采購(gòu)價(jià)一般不超過(guò) 3 元，另外 7 元中大約有 6 元以返點(diǎn)和回扣的形式給了醫(yī)院、醫(yī)生及其他相關(guān)個(gè)人， 1 元作為營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用留在了批發(fā)環(huán)節(jié)。
　　
　　二三級(jí)醫(yī)院之所以偏好高批發(fā)價(jià)采購(gòu)藥品，是因?yàn)槟莻€(gè) 15% 的加價(jià)率管制（業(yè)內(nèi)所謂的順價(jià)加價(jià)政策）所致。如果采購(gòu)價(jià)只有 3 元，醫(yī)院只能加價(jià) 0.45 元，而采購(gòu)價(jià)抬高到 10 元，同樣的藥品，醫(yī)院就可以加價(jià) 1.5 元，合法的利潤(rùn)就多了 1.05 元。此外再通過(guò)返點(diǎn)和回扣拿到 6 元藥品收益。所以，加價(jià)率管制政策是抬高藥價(jià)的罪魁禍?zhǔn)字弧?br /> 　　
　　推行基本藥物制度以前，衛(wèi)生院藥品銷(xiāo)售不受 15% 加價(jià)率管制政策約束，而是由衛(wèi)生院按照市場(chǎng)情況自主確定零售價(jià)格，只要不超過(guò)國(guó)家最高零售價(jià)即可。零售價(jià)與采購(gòu)價(jià)之間的差價(jià)歸衛(wèi)生院所有，采購(gòu)價(jià)越低，獲利也就越多。由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競(jìng)爭(zhēng)，其零售價(jià)格不能高出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手太多 2 。為了盈利，衛(wèi)生院會(huì)竭盡全力壓低采購(gòu)價(jià)，盡管加價(jià)率平均達(dá)到 100% ，但由于采購(gòu)價(jià)很低，其零售價(jià)甚至還低于現(xiàn)在的ZF招標(biāo)中標(biāo)價(jià)，更低于國(guó)家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價(jià)。這種機(jī)制促使衛(wèi)生院有很強(qiáng)的動(dòng)力與供應(yīng)商談判，盡可能降低藥品采購(gòu)價(jià)，這種藥品價(jià)格形成機(jī)制是通過(guò)充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的，也是相對(duì)真實(shí)合理的價(jià)格。所以，推行基本藥物制度以前，衛(wèi)生院采購(gòu)藥品很少有返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象，也基本沒(méi)有藥價(jià)虛高問(wèn)題。上述例子中那個(gè)藥品，衛(wèi)生院就以 3.1 元的采購(gòu)價(jià) ( 含 0.1 元配送費(fèi) ) 購(gòu)入，然后加價(jià) 100% ，以 6.2 元價(jià)格賣(mài)給患者。
　　
　　因此，推行基本藥物制度以前，同一個(gè)藥品，二三級(jí)醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)（ZF招標(biāo)價(jià)）顯著高于衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)，這是業(yè)內(nèi)公開(kāi)的秘密。不過(guò)，由于二三級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生院實(shí)行的是不同的藥品購(gòu)銷(xiāo)和定價(jià)制度，兩者井水不犯河水，互不相干。但是基本藥物制度把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到ZF集中招標(biāo)采購(gòu)制度內(nèi)，要求衛(wèi)生院和二三級(jí)醫(yī)院按照統(tǒng)一的ZF招標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品。在這一制度下，藥企不可能會(huì)按照此前衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)參與競(jìng)標(biāo)。原因在于：首先，許多競(jìng)標(biāo)藥品在全國(guó)多個(gè)省市銷(xiāo)售，并且不僅供應(yīng)衛(wèi)生院，還供應(yīng)二、三級(jí)醫(yī)院。一個(gè)省份基本藥物中標(biāo)價(jià)是公開(kāi)信息，如果藥企以此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)中標(biāo)，則意味著在全國(guó)所有省份招標(biāo)中的中標(biāo)價(jià)都要大致維持于這一價(jià)格。但是以這一價(jià)格中標(biāo)，這些藥品就很難再進(jìn)入二、三級(jí)醫(yī)院，因?yàn)樵谌绱说偷膬r(jià)格下藥企沒(méi)有足夠的利潤(rùn)空間向醫(yī)院提供返點(diǎn)和回扣，也無(wú)法讓醫(yī)院通過(guò)加價(jià) 15% 獲得盡可能高的加價(jià)收益。實(shí)際上，實(shí)施基本藥物制度后，若以這樣的價(jià)格中標(biāo)，也很難再進(jìn)入衛(wèi)生院，因?yàn)楫?dāng)衛(wèi)生院被納入ZF集中招標(biāo)采購(gòu)體制并被要求零加價(jià)賣(mài)藥后，為激勵(lì)衛(wèi)生院采購(gòu)中標(biāo)藥品，返點(diǎn)和回扣就成為藥企必需的營(yíng)銷(xiāo)手段了。按照以前的實(shí)際批發(fā)價(jià)，藥企是沒(méi)有足夠的利潤(rùn)空間進(jìn)行返點(diǎn)和回扣的。其次，零差價(jià)制度是一種更為嚴(yán)格的加價(jià)率管制政策，它和 15% 的加價(jià)率管制政策存在同樣的弊端，即藥價(jià)越高越受醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞。在此制度下，衛(wèi)生院不能合法加價(jià)賺錢(qián)，但是它卻完全有能力通過(guò)索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利。由于絕大多數(shù)基本藥物同一品種中標(biāo)企業(yè)有多家，衛(wèi)生院擁有選擇權(quán)，從而擁有索要返點(diǎn)和回扣的能力，競(jìng)標(biāo)藥企也很清楚這一點(diǎn)，所以在投標(biāo)價(jià)格中必須預(yù)留返點(diǎn)和回扣空間。這一藥品投標(biāo)和購(gòu)銷(xiāo)模式不過(guò)是此前公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷(xiāo)模式和ZF集中招標(biāo)采購(gòu)模式的簡(jiǎn)單復(fù)制，藥企輕車(chē)熟路，衛(wèi)生院也早已耳濡目染，雙方完全是心有靈犀、一拍即合。因此，實(shí)施零差價(jià)制度后，到底采購(gòu)哪家藥企的藥品，衛(wèi)生院的主要考量因素是返點(diǎn)和回扣的高低。藥品質(zhì)量基本不在衛(wèi)生院考慮之內(nèi)，因?yàn)閆F集中招標(biāo)已經(jīng)遴選過(guò)質(zhì)量。換句話說(shuō)，只要選購(gòu)的是中標(biāo)藥品，即使出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題承擔(dān)責(zé)任的也應(yīng)該是招標(biāo)機(jī)構(gòu)而不是衛(wèi)生院，況且衛(wèi)生院及其醫(yī)生也沒(méi)有能力判斷藥品質(zhì)量，尤其是此前沒(méi)有使用過(guò)的基本藥物 3 。最后，藥品的成本乃至批發(fā)價(jià)格與銷(xiāo)售量相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)量越大，供應(yīng)商的平均成本越低，從而越能夠給出更低的批發(fā)價(jià)，問(wèn)題是省級(jí)集中招標(biāo)只能確定中標(biāo)價(jià)格，卻不能確定一個(gè)省份的采購(gòu)量，在無(wú)法判斷銷(xiāo)售量的情況下，制藥企業(yè)只能保守地報(bào)出較高的競(jìng)標(biāo)價(jià)格，防止陷于中標(biāo)價(jià)偏低而采購(gòu)量很小，供貨則虧損、拒絕供貨則違約的尷尬境地。
　　
　　我們可以舉例佐證上述分析。某發(fā)達(dá)省份 2009 年藥品批發(fā)公司銷(xiāo)售給衛(wèi)生院的某醫(yī)藥公司生產(chǎn)的 160 萬(wàn)單位的青霉素鈉采購(gòu)價(jià)是 0.34 元，加上 0.01 元的配送費(fèi)，衛(wèi)生院實(shí)際支付的采購(gòu)價(jià)是 0.35 元，然后按照 0.72 元的價(jià)格零售，衛(wèi)生院加價(jià)率 105% ，毛利率 51% ，而 2010 年此藥品在該省的中標(biāo)價(jià)是 0.75 元，制藥企業(yè)以高出原來(lái)批發(fā)價(jià)一倍多的價(jià)格中標(biāo)，并不奢望能夠得到這高出的 0.4 元，而是一方面維持和二三級(jí)醫(yī)院形成的價(jià)格默契，另一方面留出給予衛(wèi)生院返點(diǎn)和回扣的空間。可以預(yù)期，該藥品衛(wèi)生院實(shí)際采購(gòu)價(jià)依然在 0.35 元左右， 0.4 元的差價(jià)會(huì)以返點(diǎn)和回扣方式留到衛(wèi)生院及其醫(yī)生手中。而他們按照 0.75 元的招標(biāo)價(jià)實(shí)施所謂的“零差價(jià)”零售，患者的購(gòu)藥支出不但沒(méi)有降低，反而提高了 0.03 元。這個(gè)例子很典型，也很普遍。
　　
　　因此，正如二三級(jí)醫(yī)院實(shí)際賣(mài)藥收益大大超過(guò)ZF規(guī)定的 15% 一樣，零差價(jià)制度并不能改變衛(wèi)生院賣(mài)藥賺錢(qián)的局面，只是將原來(lái)的公開(kāi)合法盈利轉(zhuǎn)變?yōu)榘迪洳僮鳎ㄟ^(guò)返點(diǎn)和回扣謀利罷了。這一制度無(wú)助于降低老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，返點(diǎn)和回扣等藥品購(gòu)銷(xiāo)模式由于需要采取各種措施（代理、倒買(mǎi)倒賣(mài)發(fā)票、偷稅洗錢(qián)、統(tǒng)方、大量的醫(yī)藥代表等）來(lái)規(guī)避ZF管制和法律制裁，會(huì)產(chǎn)生很大的額外成本，而這些成本相當(dāng)部分會(huì)最終轉(zhuǎn)嫁到藥品價(jià)格上。
　　
　　我們?cè)诟鞯氐恼{(diào)研中了解到，衛(wèi)生院已經(jīng)開(kāi)始和藥企協(xié)商返點(diǎn)和回扣問(wèn)題 4 。我們不得不指出的是，不能指望通過(guò)加強(qiáng)ZF監(jiān)管杜絕衛(wèi)生院上述暗箱操作行為。坦率地講，目前公立醫(yī)院拿返點(diǎn)、其醫(yī)生拿回扣是眾所周知的普遍現(xiàn)象。這一現(xiàn)象已經(jīng)存在多年，各級(jí)ZF束手無(wú)策，雖然屢屢出臺(tái)各種措施進(jìn)行治理，基本沒(méi)有效果。ZF能夠監(jiān)管好數(shù)量有限、集中于大中型城市的三級(jí)醫(yī)院，未必能夠監(jiān)管好數(shù)量眾多、分散在農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生院，但是如果ZF連三級(jí)醫(yī)院都沒(méi)有監(jiān)管好，更無(wú)可能監(jiān)管好衛(wèi)生院。因此，不能指望通過(guò)加強(qiáng)ZF監(jiān)管來(lái)解決這一問(wèn)題。根治這種不正當(dāng)模式的根本措施是釜底抽薪，消除這種模式產(chǎn)生的土壤，即加價(jià)率管制制度包括零差價(jià)制度。二三級(jí)醫(yī)院的加價(jià)率管制目前是積重難返，不容易廢除，但是零差率制度尚未全面推行，明知弊端重重，沒(méi)有必要堅(jiān)持推行。
　　
　　訪談中我們真切地感受到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對(duì)零差價(jià)制度持消極態(tài)度，明顯缺乏實(shí)施動(dòng)力。一些衛(wèi)生院不想坐以待斃，除了通過(guò)向藥企索要返點(diǎn)和回扣這一途徑謀求賣(mài)藥收益外，衛(wèi)生院也在籌劃其他應(yīng)對(duì)策略，比如通過(guò)銷(xiāo)售非基本藥物獲利。還有采取和藥店合營(yíng)，甚至由自己的醫(yī)務(wù)人員合營(yíng)開(kāi)辦藥店的辦法變相獲取賣(mài)藥收益，人為減少零差價(jià)藥品供應(yīng)量，同時(shí)誘導(dǎo)患者到合營(yíng)藥店買(mǎi)藥，以此保障合營(yíng)藥店的收益。在數(shù)個(gè)省份的調(diào)研中，我們均觀察到或者聽(tīng)到這種做法，這表明其已經(jīng)成為全國(guó)各地衛(wèi)生院的共識(shí)。和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份相比，一些欠發(fā)達(dá)省份的衛(wèi)生院實(shí)施這種做法的困難更小，實(shí)際實(shí)施的可能性更大。這是因?yàn)椋钒l(fā)達(dá)省份的新農(nóng)合一般沒(méi)有實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌，農(nóng)民門(mén)診藥費(fèi)完全自費(fèi)，在衛(wèi)生院買(mǎi)藥和藥店買(mǎi)藥一樣都要全額自費(fèi)，那么衛(wèi)生院醫(yī)生誘導(dǎo)患者到自辦藥店買(mǎi)藥沒(méi)有什么困難。而發(fā)達(dá)省份新農(nóng)合覆蓋農(nóng)民門(mén)診藥費(fèi)，農(nóng)民在衛(wèi)生院買(mǎi)藥報(bào)銷(xiāo)一定比例，藥店買(mǎi)藥則需要全部自費(fèi)，醫(yī)生誘導(dǎo)患者到藥店買(mǎi)藥有一定障礙。
　　
　　上述情況的出現(xiàn)意味著基本藥物制度事實(shí)上形同虛設(shè)，而老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)顯然也不可能降低下來(lái)。