如何讓醫(yī)保這一“改革紅利”惠及更多群眾？

無(wú)量歡僖緣

黨的十八大報(bào)告要求，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全全民醫(yī)保體系。然而現(xiàn)行醫(yī)保體系中，不同身份的社會(huì)成員其醫(yī)保卡支付能力是不一樣的，如何讓醫(yī)保這一"改革紅利"惠及更多群眾？
一方面"吃緊"，一方面"緊吃"
近日，北京楊女士的丈夫被北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院以"床位緊張"為由拒收，原因是醫(yī)院的"醫(yī)保額度已用完"。
近來(lái)，醫(yī)院推諉醫(yī)保病人情況時(shí)有發(fā)生，有的醫(yī)院甚至動(dòng)員治療一半的病人提前出院，"等有了醫(yī)保額度再住進(jìn)來(lái)"。究竟是何原因?qū)е铝酸t(yī)院服務(wù)態(tài)度如此不遜？
來(lái)自濟(jì)南市社保局的統(tǒng)計(jì)顯示，2011年，濟(jì)南有270名醫(yī)保病人被醫(yī)院拒收。據(jù)該市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人分析，一般是醫(yī)療費(fèi)用高或病情嚴(yán)重的醫(yī)?；颊呷菀妆痪苁眨?yàn)獒t(yī)保部門對(duì)醫(yī)院每次就醫(yī)者費(fèi)用進(jìn)行考核，假如人均每次費(fèi)用的指標(biāo)為1萬(wàn)元，而病人需要花2萬(wàn)元，醫(yī)院就不太愿接收，寧愿接收一些小病患者。
醫(yī)院反映，由于公共財(cái)政對(duì)醫(yī)院投入不足，而且較多集中在基建和設(shè)備方面，迫使醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)收彌補(bǔ)運(yùn)行費(fèi)用不足，"而從醫(yī)保病人身上賺不到多少錢，誰(shuí)愿意接收？"山東省千佛山醫(yī)院腎內(nèi)科主任許冬梅說(shuō)，一個(gè)尿毒癥患者，醫(yī)保每年只報(bào)銷5.5萬(wàn)元，而實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一年差不多10萬(wàn)元，這意味著每接收一個(gè)尿毒癥的醫(yī)保患者，醫(yī)院要倒貼4萬(wàn)多元。
為了控制費(fèi)用，濟(jì)南一些醫(yī)院提出，當(dāng)期醫(yī)保資金用完后，不準(zhǔn)接收新的醫(yī)保病人，哪個(gè)科室接收，由哪個(gè)科室承擔(dān)病人的醫(yī)療費(fèi)用。"干了活，不但拿不到錢，還要往里賠錢，誰(shuí)敢接收這樣的病人？"濟(jì)南一家三甲醫(yī)院的一名外科醫(yī)生抱怨說(shuō)。
一方面醫(yī)保資金不夠用，另一方面，有限的醫(yī)保資金被浪費(fèi)。記者采訪發(fā)現(xiàn)，有的患者僅作身體檢查就要住院，因?yàn)槌擎?zhèn)居民醫(yī)保只報(bào)銷住院費(fèi)用，不報(bào)銷門診費(fèi)用；還有的醫(yī)保病人大量開藥，據(jù)說(shuō)"醫(yī)保的錢不用白不用，因?yàn)椴挥靡驳貌坏绞裁春锰?quot;。
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采購(gòu)處處長(zhǎng)謝力認(rèn)為，當(dāng)前的醫(yī)保制度存在一些漏洞，不鼓勵(lì)醫(yī)保病人少看病，似乎誰(shuí)不去開藥誰(shuí)吃虧，造成有限的醫(yī)保資金被浪費(fèi)，需要治療的病人因資金不足而被拒收。
資金統(tǒng)籌范圍小，替代功能"打折扣"
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，在醫(yī)保制度下，池子越大，風(fēng)險(xiǎn)越小。而總額預(yù)付制等于把各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院分成一個(gè)個(gè)小池子，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個(gè)科室，科室再把額度分配給醫(yī)生，"池子越劃越小，一旦用完，醫(yī)生除了推諉還有別的辦法嗎？"
一方面，國(guó)家工作人員與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金沒有統(tǒng)籌使用，導(dǎo)致醫(yī)保的替代功能難以充分發(fā)揮；另一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督不夠，導(dǎo)致一些社保資金浪費(fèi)。"我們還沒有這樣的能力監(jiān)督醫(yī)院。"濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處副處長(zhǎng)李曉坦承。
以山東省立醫(yī)院為例，濟(jì)南市醫(yī)保費(fèi)用僅占其業(yè)務(wù)收入的不到10%。"醫(yī)院不在乎這點(diǎn)兒錢。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，最愿意接收的是自費(fèi)病人、公費(fèi)醫(yī)療病人，以及金融、電力等壟斷性行業(yè)的醫(yī)保病人，其職工平均年齡低，就醫(yī)率低，資金支付能力強(qiáng)，而不愿接收當(dāng)?shù)氐钠胀ㄡt(yī)保病人。"為了防范醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，濟(jì)南社保局在總額預(yù)付制度中設(shè)定了10%的質(zhì)量保證金，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質(zhì)量保證金將被扣罰。
然而，對(duì)一些大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其利潤(rùn)率一般在30%~40%，即使被扣10%質(zhì)保金，也影響不了多少收益。
據(jù)悉，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院面前缺少"話語(yǔ)權(quán)"，一個(gè)主要原因是醫(yī)保資金的增長(zhǎng)跟不上醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。專家指出，只有擴(kuò)大醫(yī)保的統(tǒng)籌覆蓋面，才能增強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院方面的"議價(jià)能力"，提高普通患者的實(shí)際醫(yī)保水平。
山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授尹愛田認(rèn)為，公立醫(yī)院"一家獨(dú)大"，民營(yíng)醫(yī)院成長(zhǎng)比較困難，也使醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院面前沒有選擇余地，本該處于優(yōu)勢(shì)的付費(fèi)方反而處于弱勢(shì)，導(dǎo)致公立醫(yī)院"店大欺客"。
行政分割不破除，醫(yī)保"紅利"被縮水
我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保體系龐大，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合組成的基本醫(yī)保，由人社部門與衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理；涉及國(guó)家工作人員的公費(fèi)醫(yī)療歸財(cái)政部門管理；針對(duì)城鄉(xiāng)低收入人群的醫(yī)療救助，由民政部門負(fù)責(zé)管理等。
在"碎片化"的醫(yī)保體系中，不同身份的社會(huì)成員其保障力度不同，容易形成分配不公。中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)由分散化轉(zhuǎn)向集中化、一體化，最終實(shí)現(xiàn)參保人員繳納一樣的費(fèi)用，獲得一樣的保障待遇。
與此同時(shí)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正在向地級(jí)市統(tǒng)籌推進(jìn)，而新農(nóng)合大多還是縣級(jí)統(tǒng)籌，所以防范風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。專家建議，擴(kuò)大統(tǒng)籌覆蓋面，盡快實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
"如果山東省17市醫(yī)保聯(lián)合起來(lái)，成立醫(yī)保協(xié)會(huì)，就有了與大醫(yī)院進(jìn)行談判的能力。如果醫(yī)保病人占到醫(yī)院病人總數(shù)四五成，院方就會(huì)坐下來(lái)協(xié)商。如果醫(yī)保病人占到70%，'超支自理、結(jié)余歸己'原則就會(huì)發(fā)揮作用，過(guò)度醫(yī)療行為就會(huì)得到控制；而醫(yī)保病人與醫(yī)院發(fā)生糾紛，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也會(huì)參與維權(quán)。"李曉說(shuō)。

Queen_熙熙

什么時(shí)候能真正實(shí)現(xiàn)與民！