西安城鎮(zhèn)職工醫(yī)保可享受“二次補(bǔ)助”(圖)

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去醫(yī)院看病，是很多城鎮(zhèn)職工生活中都會(huì)遇到的事情。按照相關(guān)文件規(guī)定，用人單位為職工辦理的醫(yī)療保險(xiǎn)，在進(jìn)行門診救治或者住院治療時(shí)，按照參保職工所住醫(yī)院級(jí)別的不同，設(shè)定不同的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)銷后的個(gè)人自付部分仍需職工自掏腰包。如果是患重大疾病，職工個(gè)人墊付的金額還會(huì)更高。

　　近日，記者從西安市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，從今年4月份開始，西安市城鎮(zhèn)參保職工就可以在不增加參保保費(fèi)的基礎(chǔ)上，享受二次醫(yī)療補(bǔ)助。

　　什么情況可以享受二次補(bǔ)助？

　　已參加西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，且按時(shí)足額繳費(fèi)的參保職工可享受二次補(bǔ)助。

　　據(jù)了解，在今年年初，西安市人社局根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心按照市人社局總體安排部署，與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司簽訂了合作協(xié)議，從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金收入中拿出部分來，投保到商業(yè)健康險(xiǎn)公司的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，城鎮(zhèn)職工在不增加醫(yī)保繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，就可獲得醫(yī)療費(fèi)用的“二次補(bǔ)助”。西安市醫(yī)保中心相關(guān)工作人員表示，這種社會(huì)醫(yī)保聯(lián)姻商保的模式，符合國(guó)家醫(yī)改政策，體現(xiàn)了政府醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新，是構(gòu)建多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的有益嘗試，能夠大大解除參保職工特別是困難職工的后顧之憂。那么，享受條件及報(bào)銷范圍是什么呢？人保健康險(xiǎn)陜西分公司主要負(fù)責(zé)人張建軍表示，西安市的用人單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，且按時(shí)足額繳費(fèi)的職工，都可享受二次補(bǔ)助，報(bào)銷范圍包括住院費(fèi)用個(gè)人自付部分、門診施治三種特殊病種（腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療）費(fèi)用自付部分以及超過職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

　　二次補(bǔ)助能補(bǔ)多少？

　　除對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用及門診三個(gè)特殊病種補(bǔ)助外，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過40萬限額的醫(yī)療費(fèi)用還可報(bào)銷95%。

　　記者了解到，西安市城鎮(zhèn)職工因病住院后可先由市醫(yī)?；饒?bào)銷，其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)部分，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分以及乙類藥品個(gè)人自付部分，現(xiàn)在可以由人保健康陜西分公司根據(jù)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同分別給予二次補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助20%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助30%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助40%。張建軍表示，這意味著城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)更少。

　　如某企業(yè)職工住院（三級(jí)醫(yī)院）治療，總花費(fèi)9080.33元，醫(yī)保報(bào)銷6507.32元，個(gè)人自付2573.01元。進(jìn)行二次補(bǔ)助后，人保健康大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)比例（三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷20%）再次支付補(bǔ)助金額514.60元。該職工最后需實(shí)際自付金額為2058.41元，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額下降20%。張建軍介紹說，“二次補(bǔ)助”的范圍除涵蓋住院費(fèi)用報(bào)銷以外，還對(duì)門診三大特殊病種實(shí)行“二次補(bǔ)助”的政策。他說，在一個(gè)年度內(nèi)，參保職工在門診施治腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的待遇后，一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過1500元以上至10000元的部分，再由人保健康陜西分公司根據(jù)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再補(bǔ)助40%。

　　另外，根據(jù)西安市醫(yī)保政策規(guī)定，2012年西安市城鎮(zhèn)職工一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的最高限額為40萬元。在引進(jìn)人保商業(yè)健康險(xiǎn)后，參保職工因病住院治療發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，且超過40萬以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍可由人保健康陜西分公司報(bào)銷，報(bào)銷比例為95%，而且沒有封頂線的限制。

　　費(fèi)用怎么報(bào)銷？

　　從8月起，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院住院可直接在醫(yī)院掛賬結(jié)算。

　　從8月1日起，參保職工因病在西安轄區(qū)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，二次補(bǔ)助費(fèi)用可以在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，個(gè)人只需繳納自付部分的費(fèi)用即可辦理出院，掛賬費(fèi)用將由人保健康陜西分公司與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　據(jù)張建軍介紹，為了方便參保單位和參保職工辦理二次補(bǔ)助，目前，人保健康陜西分公司在西安市醫(yī)保中心及各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立了聯(lián)合辦公窗口。他特別提醒參保個(gè)人，如果是在今年4月1日以后辦理出院進(jìn)行二次補(bǔ)助的職工，由職工所在單位醫(yī)保經(jīng)辦人統(tǒng)一收集相關(guān)資料，到參保單位所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人保健康聯(lián)合辦公窗口辦理。對(duì)于門診三大特殊病種和超過大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)最高支付限額以上的費(fèi)用，每年度結(jié)算一次，于次年1月至4月由單位經(jīng)辦人將相關(guān)資料報(bào)送至各參保單位所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人保健康聯(lián)合辦公結(jié)算窗口進(jìn)行報(bào)銷。以靈活就業(yè)形式，通過人事代理機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，其二次補(bǔ)助需通過參保繳費(fèi)所在的人事代理機(jī)構(gòu)來辦理，人保健康聯(lián)合辦公窗口主要受理單位辦理相關(guān)手續(xù)，不受理個(gè)人辦理的相關(guān)手續(xù)。

　　據(jù)記者了解，隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院的掛賬問題也將得到解決。目前在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)未掛賬的參保職工，由所在單位醫(yī)保經(jīng)辦人統(tǒng)一收集相關(guān)資料，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人保健康聯(lián)合辦公窗口辦理。

　　特別提醒

　　1.張建軍表示，實(shí)施二次補(bǔ)助，一般的社區(qū)醫(yī)院或者小型醫(yī)院的補(bǔ)助比例要高于大型醫(yī)院，這符合國(guó)家醫(yī)改的要求，倡導(dǎo)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的精神，同時(shí)能夠更好分流就醫(yī)人員去一級(jí)及以下醫(yī)院能夠享受到較高比例的二次補(bǔ)助。2.目前可享受二次補(bǔ)助的職工只涵蓋參加西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的職工。

　　本報(bào)記者 趙浪

　　作者：趙浪來源華商報(bào))

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