西安城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？上硎堋岸窝a助”(圖)

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去醫(yī)院看病，是很多城鎮(zhèn)職工生活中都會遇到的事情。按照相關文件規(guī)定，用人單位為職工辦理的醫(yī)療保險，在進行門診救治或者住院治療時，按照參保職工所住醫(yī)院級別的不同，設定不同的報銷標準，但報銷后的個人自付部分仍需職工自掏腰包。如果是患重大疾病，職工個人墊付的金額還會更高。

　　近日，記者從西安市人力資源和社會保障局獲悉，從今年4月份開始，西安市城鎮(zhèn)參保職工就可以在不增加參保保費的基礎上，享受二次醫(yī)療補助。

　　什么情況可以享受二次補助？

　　已參加西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并參加大額醫(yī)療補助保險，且按時足額繳費的參保職工可享受二次補助。

　　據了解，在今年年初，西安市人社局根據國家、省、市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。西安市醫(yī)療保險基金管理中心按照市人社局總體安排部署，與中國人民健康保險股份有限公司陜西分公司簽訂了合作協議，從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助保險基金收入中拿出部分來，投保到商業(yè)健康險公司的大額補充醫(yī)療保險。這樣，城鎮(zhèn)職工在不增加醫(yī)保繳費的基礎上，就可獲得醫(yī)療費用的“二次補助”。西安市醫(yī)保中心相關工作人員表示，這種社會醫(yī)保聯姻商保的模式，符合國家醫(yī)改政策，體現了政府醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新，是構建多層次社會醫(yī)療保障體系建設的有益嘗試，能夠大大解除參保職工特別是困難職工的后顧之憂。那么，享受條件及報銷范圍是什么呢？人保健康險陜西分公司主要負責人張建軍表示，西安市的用人單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助保險，且按時足額繳費的職工，都可享受二次補助，報銷范圍包括住院費用個人自付部分、門診施治三種特殊病種（腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療）費用自付部分以及超過職工大額醫(yī)療補助保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

　　二次補助能補多少？

　　除對住院醫(yī)療費用及門診三個特殊病種補助外，年度內醫(yī)療費用超過40萬限額的醫(yī)療費用還可報銷95%。

　　記者了解到，西安市城鎮(zhèn)職工因病住院后可先由市醫(yī)?；饒箐N，其中符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的起付標準部分，起付標準以上個人按比例負擔部分以及乙類藥品個人自付部分，現在可以由人保健康陜西分公司根據大額補充醫(yī)療保險，按醫(yī)療機構級別不同分別給予二次補助，補助比例為三級醫(yī)療機構補助20%，二級醫(yī)療機構補助30%，一級及以下醫(yī)療機構補助40%。張建軍表示，這意味著城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用個人負擔更少。

　　如某企業(yè)職工住院（三級醫(yī)院）治療，總花費9080.33元，醫(yī)保報銷6507.32元，個人自付2573.01元。進行二次補助后，人保健康大額補充醫(yī)療保險根據比例（三級醫(yī)院報銷20%）再次支付補助金額514.60元。該職工最后需實際自付金額為2058.41元，個人負擔金額下降20%。張建軍介紹說，“二次補助”的范圍除涵蓋住院費用報銷以外，還對門診三大特殊病種實行“二次補助”的政策。他說，在一個年度內，參保職工在門診施治腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療，在享受基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的待遇后，一個年度內個人負擔累計超過1500元以上至10000元的部分，再由人保健康陜西分公司根據大額補充醫(yī)療保險再補助40%。

　　另外，根據西安市醫(yī)保政策規(guī)定，2012年西安市城鎮(zhèn)職工一個年度內，醫(yī)療費用報銷的最高限額為40萬元。在引進人保商業(yè)健康險后，參保職工因病住院治療發(fā)生的符合醫(yī)療保險有關規(guī)定，且超過40萬以上的醫(yī)療費用，仍可由人保健康陜西分公司報銷，報銷比例為95%，而且沒有封頂線的限制。

　　費用怎么報銷？

　　從8月起，二級及以下定點醫(yī)院住院可直接在醫(yī)院掛賬結算。

　　從8月1日起，參保職工因病在西安轄區(qū)二級及以下定點醫(yī)療機構住院，二次補助費用可以在定點醫(yī)院直接結算，個人只需繳納自付部分的費用即可辦理出院，掛賬費用將由人保健康陜西分公司與定點醫(yī)院進行結算。

　　據張建軍介紹，為了方便參保單位和參保職工辦理二次補助，目前，人保健康陜西分公司在西安市醫(yī)保中心及各縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構設立了聯合辦公窗口。他特別提醒參保個人，如果是在今年4月1日以后辦理出院進行二次補助的職工，由職工所在單位醫(yī)保經辦人統(tǒng)一收集相關資料，到參保單位所在地醫(yī)保經辦機構人保健康聯合辦公窗口辦理。對于門診三大特殊病種和超過大額醫(yī)療補助保險最高支付限額以上的費用，每年度結算一次，于次年1月至4月由單位經辦人將相關資料報送至各參保單位所在地醫(yī)保經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口進行報銷。以靈活就業(yè)形式，通過人事代理機構參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，其二次補助需通過參保繳費所在的人事代理機構來辦理，人保健康聯合辦公窗口主要受理單位辦理相關手續(xù)，不受理個人辦理的相關手續(xù)。

　　據記者了解，隨著醫(yī)保信息化建設的推進，三級醫(yī)院的掛賬問題也將得到解決。目前在三級醫(yī)院就醫(yī)未掛賬的參保職工，由所在單位醫(yī)保經辦人統(tǒng)一收集相關資料，到參保所在地醫(yī)保經辦機構的人保健康聯合辦公窗口辦理。

　　特別提醒

　　1.張建軍表示，實施二次補助，一般的社區(qū)醫(yī)院或者小型醫(yī)院的補助比例要高于大型醫(yī)院，這符合國家醫(yī)改的要求，倡導“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的精神，同時能夠更好分流就醫(yī)人員去一級及以下醫(yī)院能夠享受到較高比例的二次補助。2.目前可享受二次補助的職工只涵蓋參加西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并參加大額醫(yī)療補助保險的職工。

　　本報記者 趙浪

　　作者：趙浪來源華商報)

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