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醫(yī)院改革的核心是開放(來源:南方都市報 南都網(wǎng)在經(jīng)歷了十多年的醫(yī)療服務價格管制之后，終于傳來了一個好消息。日前，北京的友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院宣布開始試點，提高掛號費。友誼醫(yī)院的掛號費由原來的5元、14元提高到42元、100元不等。在掛號費提高的同時，宣布取消15%的藥品加成。
掛號費上漲是一個少有的好消息，盡管試點的結(jié)果如何尚未可知，但終向正確的方向邁出了一步。
醫(yī)院改革的核心是“開放”，成敗也寄于“開放”。這“開放”，有兩層含義，一個是放開醫(yī)療服務價格管制，價格的高低由市場供需決定；二是放開準入管制，讓外資(合資)醫(yī)院、民營醫(yī)院自由進入，形成一個多元的、競爭性的醫(yī)療服務供給體系。
經(jīng)過30多年的經(jīng)濟快速增長，中國民間并不缺乏興辦醫(yī)院的資本，且外資也對中國快速增長的醫(yī)療服務市場覬覦已久，虎視眈眈。而自1998年以來，中國醫(yī)學院畢業(yè)的學生已達600多萬。也就是說，醫(yī)療人才也不缺乏。實際上，這600多萬畢業(yè)生，只有40萬做了醫(yī)生。很多人畢業(yè)后去做了“醫(yī)藥代表”，甚至不少離開了醫(yī)藥行業(yè)。一方面是“看病貴，看病難”，需求旺盛，另一方面卻是潛在的資源無法調(diào)動起來，供給嚴重不足。(來源:南方都市報 南都網(wǎng)準入門檻要放開(來源:南方都市報 南都網(wǎng)中國當前的醫(yī)療服務供給體系脫胎于原來的計劃體制，是由公立醫(yī)院提供的。當前公立醫(yī)院的醫(yī)療資源仍舊占整個醫(yī)療資源的80%以上。公立醫(yī)院的“產(chǎn)權(quán)公有”和“事業(yè)單位”性質(zhì)決定了其吸納醫(yī)療人員的有限。在開辦一個新的科室都需要主管的衛(wèi)生部門批準的前提下，其內(nèi)在的監(jiān)管和激勵機制也決定了其難以擴展規(guī)模，或規(guī)模的擴展速度遠遠跟不上市場的需求增長。
按理說，此時正是民營或外資醫(yī)院涌入，大顯身手之時。但由于存在準入門檻近年來，民營或外資醫(yī)院的增長有限。
這門檻，一是體現(xiàn)在區(qū)域規(guī)劃和用地政策上。若區(qū)域內(nèi)有公立醫(yī)院，衛(wèi)生行政主管部門不再批準建立民營醫(yī)院?；蛟试S其建立在人口密度低，地理位置偏遠的區(qū)域，以避開其與下屬公立醫(yī)院的面對面競爭。
二是在資質(zhì)要求上。實際上，衛(wèi)生主管部門對民營醫(yī)院提供的服務質(zhì)量和安全根本就沒有辦法事前監(jiān)管。現(xiàn)在普遍采用的方式是規(guī)定民營醫(yī)院要達到一定的營業(yè)面積。這與民營醫(yī)院提供的醫(yī)療服務質(zhì)量與安全已經(jīng)沒有多大關(guān)系，兩者的對應關(guān)系嚴重失真?，F(xiàn)有的資質(zhì)要求弊病叢生，也加大了民間或外資的進入成本(包括尋租)。
三是最致命的，民營醫(yī)院要想獲得醫(yī)保定點單位的資格，也必須接受衛(wèi)生行政主管部門制定的醫(yī)療服務價格，在門診掛號費，手術(shù)費上與公立醫(yī)院看齊。在當前中國城市和農(nóng)村醫(yī)保覆蓋率已達95%的背景下，這無異于逼迫民營醫(yī)院也要服從公立醫(yī)院的邏輯，玩“以藥養(yǎng)醫(yī)”的游戲。本來指望民營醫(yī)院能提供一個新的、高效的醫(yī)療服務標準，以與公立醫(yī)院展開競爭，激活公立醫(yī)院的下一步改革，現(xiàn)在卻淪為了一個“準公立醫(yī)院”。
正是當年市場向民營企業(yè)和外資持續(xù)開放，才成就了中國30多年的經(jīng)濟高速增長，要解決當前“看病難、看病貴”，讓民營和外資醫(yī)院自由進出是早晚要走的一步。
給醫(yī)院更多自主定價權(quán)在允許民資或外資自由進入醫(yī)療行業(yè)的同時，政府也要放棄對醫(yī)療服務的價格管制，還醫(yī)院以自主定價權(quán)，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，這是關(guān)鍵一環(huán)的配套。
醫(yī)院的核心資產(chǎn)是醫(yī)生，醫(yī)生的收入即是其提供的醫(yī)療服務價格，但現(xiàn)在政府對醫(yī)療服務價格的種種管制，名義上是為民眾能獲得低價的醫(yī)療服務，但實際的后果事與愿違。甚至帶來了種種亂象。比如三甲醫(yī)院“號販子”盛行、患者家屬徹夜排隊掛號，醫(yī)生收受“紅包”，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)藥代表“遍地”等。
根據(jù)價格部門制定的管制價格，一個三甲醫(yī)院的門診掛號費僅5元，還不夠買半斤豬肉。而做一個闌尾炎手術(shù)，兩個大夫，一個麻醉師，加上兩個護士，五個人忙里忙外，要個把小時，只能收患者200元。按照國家工資標準，一個三甲醫(yī)院的主任大夫，月工資還不到1萬元。此時，他可能已經(jīng)行醫(yī)十年以上了，再加上10年的讀書(本碩博加在一起)。若醫(yī)生的人力資本價格、其擁有的醫(yī)療知識售價如此便宜，誰還愿意去做醫(yī)生呢？
價格是由供求決定的，不是能管得住的。且價格有各種“變體”，并不單單就是“名義收入”。你能管制得住“名義收入”，但管制不了醫(yī)生的實際收入。門診掛號費、手術(shù)費和名義工資“低”，醫(yī)院的營收，醫(yī)生的收入就一定會在患者的檢查費用、藥品費用“高”以及患者家屬主動給醫(yī)生“紅包”上體現(xiàn)出來?！疤栘溩印笔⑿?，患者家屬徹夜排成長龍傳遞的正是這樣一個信號：三甲醫(yī)院的門診掛號費被價格管制人為壓低了，實際價格要高很多。
地方經(jīng)驗須重視唯有放開準入和價格管制，供給多起來，供需矛盾才能緩解，“看病難、看病貴”才能得到根本解決。多樣化的醫(yī)療需求增加，首先源于民眾收入提高帶來的“收入效應”；其次是全民醫(yī)保的覆蓋和補償水平的提高，使得看病成本降低。成本低，需求就多一些，這是“需求定律”了。但若供給在這個過程中沒有跟上來，越來越多的需求會進一步加劇看病難和看病貴，使醫(yī)患關(guān)系進一步惡化。
按理說，“看病難，看病貴”的出現(xiàn)已經(jīng)表明改革勢在必行了。但近年來多是在價格管制和醫(yī)保上轉(zhuǎn)圈圈，卻沒有從放松管制，增加供給面著手。如何解釋這一奇怪的現(xiàn)象？
原因在于隨著需求的增加，公立醫(yī)院由于匯集了絕大多數(shù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這些資源還在升值中。無論是公立醫(yī)院的行政主管部門，還是公立醫(yī)院及其醫(yī)生，都分享到了這個價值的上升。而放開準入和價格管制，讓民資和外資涌入，就會帶來“既得利益”的快速下降。這也是近年來公立醫(yī)院改革一直“雷聲大、雨點小”的原因。
可以說，改革的發(fā)生雖然多是由于壓力被逼下順勢而為，也有少部分源自有洞見的領(lǐng)導者主動而為，或一些偶發(fā)因素的促成。因后兩者而發(fā)生的地方醫(yī)院改革實踐和經(jīng)驗，尤其值得關(guān)注。
仇和當年所主持的宿遷醫(yī)院改革是一個好的樣本。1996年蘇北最窮的幾個縣劃歸宿遷，財政困難導致發(fā)不了醫(yī)生的工資。仇和拍板把醫(yī)院賣掉，從2000年開始，宿遷的醫(yī)院，除了人民醫(yī)院宿遷政府還有30%的股份外，其余的全部被賣掉，徹底民營化。這一賣，賣出了一個“宿遷模式”。(來源:南方都市報 南都網(wǎng)神木則是另一個典型。當時主政的縣長郭寶成軍人出身，思維不落窠臼。當年鼓勵發(fā)展民營醫(yī)院，誰申請來辦醫(yī)院他都批準，無任何資質(zhì)要求，條件是只要不向政府開口要錢。僅2003年，神木縣就發(fā)了23個牌照。到2009年，經(jīng)過市場競爭，有9家存活了下來。民營醫(yī)院主導的，充分競爭的醫(yī)療供給格局為其后來搞免費醫(yī)療奠定了不可多得的優(yōu)勢。
盡管宿遷和神木的醫(yī)院改革仍存在一些問題，但其帶來的供給增加和良性競爭格局，已為開放醫(yī)療服務下了最好的腳注。 |
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發(fā)表于 2012-10-3 17:47:21
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