家庭醫(yī)生制度落實舉步維艱

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近日，上海市制訂下發(fā)《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》（下稱《指導意見》），明確從今年起全面推廣家庭醫(yī)生制度，到2020年之前要基本建立起目標明確、內容清晰、服務規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標。然而，制度的不配套和公眾觀念的阻礙，令此次醫(yī)改舉步維艱。

據(jù)了解，自2011年4月啟動家庭醫(yī)生制度試點至今，上海市仍未實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的及時跟進，嚴重影響了家庭醫(yī)生的積極性。此外，醫(yī)?？ㄗ杂删驮\和向三級醫(yī)院轉診困難，都讓這項制度流于形式。

支付方式改革滯后

2011年4月，上海長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動家庭醫(yī)生制度試點。迄今上海共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了這項制度構建，覆蓋家庭醫(yī)生2277名和簽約居民374萬。

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余測算，如果醫(yī)保節(jié)余可用于分配，家庭醫(yī)生的年薪可望達到30萬～40萬元。

但是，上海試點兩年以來，醫(yī)保支付方式的相關改革卻一直沒有跟上。由于基層醫(yī)療機構普遍實行了"收支兩條線"管理，無法實現(xiàn)醫(yī)保基金的按人頭支付，更不可能交由家庭醫(yī)生支配，基金節(jié)余也不能用于家庭醫(yī)生的薪酬分配。

"市政府有規(guī)定，基金結余只能進入該社區(qū)衛(wèi)生服務中心下一年的醫(yī)?？偙P子滾動使用，不能用來分配"，參與上海家庭醫(yī)生制度設計并一直跟蹤實施情況的上海交通大學醫(yī)學院教授鮑勇告訴記者，最初的設想是家庭醫(yī)生的年收入不少于12萬元，但這一條始終未能形諸文件。

上海市衛(wèi)生局副局長黃峰平表示，上海家庭醫(yī)師制度構建第二個階段的主要工作是醫(yī)保支付。目前，有關方面正在考慮以財政投入給予家庭醫(yī)生補償。

據(jù)了解，一些財力豐厚的區(qū)縣已通過這種方式，使家庭醫(yī)生的平均年薪達到12萬元左右。但基礎相對薄弱的區(qū)縣則抱怨，這是無法復制的"富人改革"。

事實上，醫(yī)保支付方式改革與家庭醫(yī)生制度的結合，上海浦東新區(qū)已有成功嘗試。浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院評估中心主任江一民告訴記者，2012年一年，浦東衛(wèi)生局嘗試把新農合基金按轄區(qū)人頭數(shù)分配，記入村醫(yī)個人名下，年終再通過績效考核，從新農合的結余中提取一定比例補償給村醫(yī)。

"2011年我們新農合超支100多萬，2012年有了數(shù)萬元結余"，浦東南匯新場鎮(zhèn)衛(wèi)生院陶副院長說，參與試點的衛(wèi)生院幾乎家家如此。

另據(jù)黃峰平介紹，長寧區(qū)也開始試點城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與家庭醫(yī)生制度的配合。就整個上海市而言，相應的醫(yī)保支付方式改革需要人社等部門的配合，目前尚無時間表。

醫(yī)患雙方都不滿

上海要推廣家庭醫(yī)生制度還面臨著雙重尷尬：對醫(yī)生、對患者都缺乏吸引力。

長期以來，醫(yī)療資源的配置呈倒金字塔式，優(yōu)秀的醫(yī)學人才不愿去社區(qū)，而患者對基層醫(yī)療機構的服務水平也普遍不信任。

轉診服務的缺失進一步降低了家庭醫(yī)生的吸引力。上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理科主任孫艷俠承認，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前的能量，無法承諾為需要的病人轉診，而這原本是家庭醫(yī)生的份內之職。

而上海自2001年放開定點醫(yī)療，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，也使得首診在社區(qū)非常困難，家庭醫(yī)生的"健康守門人"角色難以落實。

江一民介紹，10年前上海時任領導曾作過調研，在社區(qū)醫(yī)療機構首診率是35%，而目前這一比例也只有40%。

上海市衛(wèi)生局局長徐建光坦陳，有序轉診是國際通行規(guī)則，但我們當下的就醫(yī)秩序比較凌亂，三級醫(yī)療機構就診量的75%～80%都是常見病、多發(fā)病，完全可以也應該在社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到治療。

政策傾斜

為增強家庭醫(yī)生制度的吸引力，《指導意見》稱，自2013年起，上海市級醫(yī)療機構預約診療平臺資源要優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放，由家庭醫(yī)生預約的患者能夠享有優(yōu)先預約、優(yōu)先就診的便捷。

徐建光表示，根據(jù)實際情況將不低于10%的專家號源預留給家庭醫(yī)生，"目前我們正在和申康醫(yī)院發(fā)展中心協(xié)同制訂具體操作辦法"，同時要求各二三級醫(yī)療機構均應設立轉診協(xié)調部門，由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負責與其對接。

另據(jù)透露，上海還計劃給予家庭醫(yī)生一定的優(yōu)惠政策，比如在688種國家和上海市的目錄基本藥物之外，家庭醫(yī)生還有30個目錄外藥品的選擇配備權；此外在接受家庭醫(yī)生連續(xù)管理的基礎上，診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的簽約慢性病患者可一次開具2到4周的藥量。

為了提升家庭醫(yī)生診療水平，《指導意見》明確，要多種途徑充實社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍，一方面加大對全科醫(yī)生的招生與培養(yǎng)力度；另一方面，研究鼓勵吸引在崗及退休臨床醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心擔任家庭醫(yī)生的路徑和辦法，力求"盤活存量"。

徐建光稱，上海將會出臺家庭醫(yī)生隊伍建設的傾斜政策，在待遇、晉升、發(fā)展等方面要研究制訂具體的辦法。