家庭醫(yī)生制度落實(shí)舉步維艱

無(wú)量歡僖緣

近日，上海市制訂下發(fā)《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），明確從今年起全面推廣家庭醫(yī)生制度，到2020年之前要基本建立起目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)。然而，制度的不配套和公眾觀念的阻礙，令此次醫(yī)改舉步維艱。

據(jù)了解，自2011年4月啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)至今，上海市仍未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的及時(shí)跟進(jìn)，嚴(yán)重影響了家庭醫(yī)生的積極性。此外，醫(yī)?？ㄗ杂删驮\和向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診困難，都讓這項(xiàng)制度流于形式。

支付方式改革滯后

2011年4月，上海長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。迄今上海共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了這項(xiàng)制度構(gòu)建，覆蓋家庭醫(yī)生2277名和簽約居民374萬(wàn)。

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余測(cè)算，如果醫(yī)保節(jié)余可用于分配，家庭醫(yī)生的年薪可望達(dá)到30萬(wàn)～40萬(wàn)元。

但是，上海試點(diǎn)兩年以來(lái)，醫(yī)保支付方式的相關(guān)改革卻一直沒(méi)有跟上。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行了"收支兩條線(xiàn)"管理，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌慈祟^支付，更不可能交由家庭醫(yī)生支配，基金節(jié)余也不能用于家庭醫(yī)生的薪酬分配。

"市政府有規(guī)定，基金結(jié)余只能進(jìn)入該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下一年的醫(yī)?？偙P(pán)子滾動(dòng)使用，不能用來(lái)分配"，參與上海家庭醫(yī)生制度設(shè)計(jì)并一直跟蹤實(shí)施情況的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授鮑勇告訴記者，最初的設(shè)想是家庭醫(yī)生的年收入不少于12萬(wàn)元，但這一條始終未能形諸文件。

上海市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)黃峰平表示，上海家庭醫(yī)師制度構(gòu)建第二個(gè)階段的主要工作是醫(yī)保支付。目前，有關(guān)方面正在考慮以財(cái)政投入給予家庭醫(yī)生補(bǔ)償。

據(jù)了解，一些財(cái)力豐厚的區(qū)縣已通過(guò)這種方式，使家庭醫(yī)生的平均年薪達(dá)到12萬(wàn)元左右。但基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的區(qū)縣則抱怨，這是無(wú)法復(fù)制的"富人改革"。

事實(shí)上，醫(yī)保支付方式改革與家庭醫(yī)生制度的結(jié)合，上海浦東新區(qū)已有成功嘗試。浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院評(píng)估中心主任江一民告訴記者，2012年一年，浦東衛(wèi)生局嘗試把新農(nóng)合基金按轄區(qū)人頭數(shù)分配，記入村醫(yī)個(gè)人名下，年終再通過(guò)績(jī)效考核，從新農(nóng)合的結(jié)余中提取一定比例補(bǔ)償給村醫(yī)。

"2011年我們新農(nóng)合超支100多萬(wàn)，2012年有了數(shù)萬(wàn)元結(jié)余"，浦東南匯新場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陶副院長(zhǎng)說(shuō)，參與試點(diǎn)的衛(wèi)生院幾乎家家如此。

另?yè)?jù)黃峰平介紹，長(zhǎng)寧區(qū)也開(kāi)始試點(diǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與家庭醫(yī)生制度的配合。就整個(gè)上海市而言，相應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革需要人社等部門(mén)的配合，目前尚無(wú)時(shí)間表。

醫(yī)患雙方都不滿(mǎn)

上海要推廣家庭醫(yī)生制度還面臨著雙重尷尬：對(duì)醫(yī)生、對(duì)患者都缺乏吸引力。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療資源的配置呈倒金字塔式，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才不愿去社區(qū)，而患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平也普遍不信任。

轉(zhuǎn)診服務(wù)的缺失進(jìn)一步降低了家庭醫(yī)生的吸引力。上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理科主任孫艷俠承認(rèn)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前的能量，無(wú)法承諾為需要的病人轉(zhuǎn)診，而這原本是家庭醫(yī)生的份內(nèi)之職。

而上海自2001年放開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，也使得首診在社區(qū)非常困難，家庭醫(yī)生的"健康守門(mén)人"角色難以落實(shí)。

江一民介紹，10年前上海時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)曾作過(guò)調(diào)研，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率是35%，而目前這一比例也只有40%。

上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光坦陳，有序轉(zhuǎn)診是國(guó)際通行規(guī)則，但我們當(dāng)下的就醫(yī)秩序比較凌亂，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量的75%～80%都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，完全可以也應(yīng)該在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到治療。

政策傾斜

為增強(qiáng)家庭醫(yī)生制度的吸引力，《指導(dǎo)意見(jiàn)》稱(chēng)，自2013年起，上海市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療平臺(tái)資源要優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放，由家庭醫(yī)生預(yù)約的患者能夠享有優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診的便捷。

徐建光表示，根據(jù)實(shí)際情況將不低于10%的專(zhuān)家號(hào)源預(yù)留給家庭醫(yī)生，"目前我們正在和申康醫(yī)院發(fā)展中心協(xié)同制訂具體操作辦法"，同時(shí)要求各二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門(mén)，由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)與其對(duì)接。

另?yè)?jù)透露，上海還計(jì)劃給予家庭醫(yī)生一定的優(yōu)惠政策，比如在688種國(guó)家和上海市的目錄基本藥物之外，家庭醫(yī)生還有30個(gè)目錄外藥品的選擇配備權(quán)；此外在接受家庭醫(yī)生連續(xù)管理的基礎(chǔ)上，診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥的簽約慢性病患者可一次開(kāi)具2到4周的藥量。

為了提升家庭醫(yī)生診療水平，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，要多種途徑充實(shí)社區(qū)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，一方面加大對(duì)全科醫(yī)生的招生與培養(yǎng)力度；另一方面，研究鼓勵(lì)吸引在崗及退休臨床醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任家庭醫(yī)生的路徑和辦法，力求"盤(pán)活存量"。

徐建光稱(chēng)，上海將會(huì)出臺(tái)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的傾斜政策，在待遇、晉升、發(fā)展等方面要研究制訂具體的辦法。